問診票ダウンロード

 あらかじめ問診票を印刷記入していただくと、受付がスムーズです。

一般問診票ダウンロード(PDF)

榊原耳鼻咽喉科クリニック問診票

いびきの方用問診票のダウンロード(PDF)

睡眠時無呼吸症候群問診票

通年性アレルギー性鼻炎に対する舌下免疫療法の説明書及び問診票ダウンロード(PDF)

ミティキュア説明書及び問診票

スギ花粉症に対する舌下免疫療法の説明書及び問診票ダウンロード(PDF)

シダキュア・シダトレン説明書及び問診票

※ミティキュア・シダキュア・シダトレンは調剤薬局に常に在庫があるわけではありません。このためミティキュア・シダキュア・シダトレンの初回処方は初診から3日以上後に再診していただいてからとなります。

なお、ワクチン予診票のダウンロード(PDF)は以下からどうぞ。

インフルエンザワクチン予診票

おたふくかぜワクチン予診票